1.1. Quel encadrement légal de l’avortement ?

La loi Veil fut adoptée pour une seule durée de 5 ans, puis pérennisée en 1979* par la loi Pelletier (Figure 1). L’IVG était initialement autorisée jusqu’à la fin de la 10^e semaine de grossesse, délai porté à 12 semaines en 2001* puis à 14 semaines en 2022*. D’abord non remboursée, l’IVG est partiellement prise en charge par l’Assurance Maladie depuis la loi Roudy de 1982*, puis à 100 % depuis 2013*, et tous les actes associés le sont aussi depuis 2016*. La période de réflexion a été réduite puis supprimée et l’entretien dit « psychosocial » est devenu facultatif en 2001 pour les plus de 18 ans. Avant cet âge, l’autorisation parentale a été supprimée mais l’accompagnement par une personne majeure reste obligatoire. Le droit pour les médecins de refuser de pratiquer une IVG (clause de conscience) a été introduit par la loi de 1975 et reste toujours en vigueur ³.

L’avortement thérapeutique, toléré dans de rares cas par l’Académie de médecine depuis 1852 a été formellement ­légalisé par le Code de la Famille et de la natalité française de 1939 afin de mieux réprimer les autres avortements dits « criminels » [1]. La loi de 1975 autorise l’IMG à tout moment de la grossesse pour des raisons liées à la santé de la femme ou du fœtus. L’acte est très fortement encadré, et la procédure s’est peu à peu complexifiée. Deux médecins doivent autoriser la demande dont l’un·e doit faire partie d’un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) depuis 1994* pour les demandes d’IMG pour motif fœtal, et depuis 2011* pour motif de santé de la femme. Depuis 2001*, chaque demande d’IMG doit être étudiée par une équipe pluridisciplinaire (médecins et/ou autres professionnel·les de santé ou du social).

1.2. L’IVG : une diversification des méthodes et des professionnel·les 

En 1975, l’IVG ne peut être pratiquée que par un·e médecin en établissement de santé et par la méthode chirurgicale – l’auto-avortement ne sera dépénalisé qu’en 1993*. La méthode médicamenteuse a été mise sur le marché en 1988, d’abord administrée en établissement de santé et, depuis les années 2000, en cabinet médical, en centre de santé ou en centre de santé sexuelle* (anciennement nommé centre de planification et d’éducation familiale, CPEF). Les médecins peuvent y réaliser des IVG médicamenteuses jusqu’à la fin de la 5^e semaine de grossesse. Depuis 2016, les IVG chirurgicales peuvent aussi être pratiquées en centres de santé et les sages-femmes sont habilitées à réaliser des IVG médicamenteuses. Dans le cadre de la crise sanitaire de 2020, le délai pour administrer une IVG médicamenteuse a été allongé à 7 semaines de grossesse et la téléconsultation a été autorisée*. En 2022, la loi Gaillot* a porté le délai légal de l’IVG à 14 semaines et a autorisé les sages-femmes à pratiquer des IVG chirurgicales. Qu’en est-il de la fréquence de recours aujourd’hui ? Comment sont mis en application ces nouveaux assouplissements légaux sur le territoire ?

1.3. Une stabilité de long terme et une récente augmentation

Avec la diffusion de la contraception, le nombre d’avortements a d’abord diminué jusqu’au début des années 1990, puis a oscillé autour de 220 000 par an [3] pendant 30 ans. Il augmente sensiblement depuis les années 2020, pour atteindre près de 241 700 IVG en 2023, dont 223 300 en France hexagonale (Figure 1). Notons que l’allongement du délai de l’IVG en mars 2022 n’a que peu contribué à l’augmentation du nombre total d’IVG [4].

Au fil des trois dernières décennies, on comptait environ 1 IVG pour 4 naissances, ce ratio avoisine 1 IVG pour 3 naissances en 2023. Ainsi, à nombre de grossesses égal, la décision d’interrompre la grossesse est plus fréquente. On peut faire l’hypothèse d’une précarisation sociale et économique et d’une incertitude grandissantes, qui augmenteraient la propension à arrêter une grossesse. Il est trop tôt pour dire s’il s’agit de report de naissances ou non.

1.4. L’hétérogénéité territoriale du taux de recours à l’IVG

Au niveau national, en 2023, pour 1 000 femmes âgées de 15 à 49 ans, près de 17 IVG ont été réalisées (16 en France héxagonale). Ce taux de recours est très variable selon les départements (Figure 2), y compris en tenant compte de la structure par âge des femmes et de la fréquence des grossesses [4]. La plupart des différences territoriales observées en 2023 existaient déjà auparavant (Figure A1 de l’annexe en ligne). Entre 2014 et 2023, les taux de recours ont augmenté dans la plupart des départements.

1.5. 4 IVG sur 5 sont désormais médicamenteuses

En 2023, une IVG sur cinq est réalisée par méthode chirurgicale (contre le double 10 ans avant), le plus souvent sous anesthésie générale (dans 70 % des cas). Ainsi, 4 IVG sur 5 sont médicamenteuses. La part des IVG médicamenteuses réalisées hors établissement de santé a fortement augmenté jusqu’à concerner la moitié de ces IVG, tandis que la part de celles réalisées en établissement de santé, assez stable jusqu’en 2019, baisse notamment depuis la crise sanitaire de 2020 (Figure 3). Avec la généralisation de la méthode médicamenteuse, le monopole d’un seul laboratoire pharmaceutique privé (Nordic Pharma) soulève des questions quant aux risques de pénurie, de problèmes d’approvisionnement et de pression sur les prix des comprimés abortifs. Ce monopole pourrait entraver l’accès à l’avortement⁴. Malgré une prise en charge de plus en plus importante hors établissement, l’hôpital public reste le principal lieu où sont pratiquées les IVG tandis que les établissements privés ont quasiment abandonné la prise en charge.

1.6. Des méthodes hétérogènes selon le lieu : indicateur d’inégalités ?

Les proportions des trois types d’IVG (selon le lieu et la méthode) variaient déjà fortement entre les départements en 2014 (Figure 4) et ont évolué de manière hétérogène. La part des IVG médicamenteuses hors établissement de santé a continué d’augmenter dans les départements où cette méthode était déjà bien développée en 2014 (à l’exception des Hautes-Alpes et de l’Ardèche), tout particulièrement dans les DROM et en Corse. Le recours à ce type d’IVG reste toutefois très inégal : en 2023, la proportion variait entre 4 % et 81 % selon les départements. La méthode chirurgicale en établissement de santé a, quant à elle, reculé dans la quasi-totalité du territoire. Toutefois, elle concerne encore 40 % à 49 % des IVG en Maine-et-Loire, Loire-Atlantique, Loir-et-Cher et Indre-et-Loire en 2023. Enfin, la méthode médicamenteuse en établissement de santé a conservé ou pris une place prépondérante dans plusieurs territoires ou a, au contraire, perdu du terrain dans d’autres. En 2023, elle concernait plus de 60 % des IVG dans 20 départements et moins de 20 % dans 7 autres.

Ces différences territoriales ne semblent pas directement liées aux disparités des taux de recours (Figure 2) mais à des pratiques variables du fait de normes de santé sexuelle et reproductive et de cultures médicales locales différenciées. Elles peuvent suggérer des difficultés d’accès et/ou une limitation du choix du type d’IVG selon le maillage médical existant : présence d’infrastructures de santé (moindre notamment en milieu rural), qualité des réseaux entre les établissements de santé et les autres acteurs pratiquant des IVG, etc.

1.7. Une IVG sur cinq réalisée par une sage-femme

Les sages-femmes ont réalisé plus de 45 000 IVG médicamenteuses en 2023, soit près de 20 % de l’ensemble des IVG et 46 % de celles pratiquées hors établissement. Cette possibilité de prise en charge par les sages-femmes est toutefois polarisée, avec 21 départements où elles ont pratiqué plus des trois quarts des IVG réalisées hors établissement et 21 autres où elles en ont réalisé moins du tiers (Figure A2 de l’annexe en ligne). L’élargissement du champ de compétences des sages-femmes (suivi gynécologique depuis 2009, IVG médicamenteuses depuis 2016 et IVG chirurgicales depuis 2022) les replace parmi les professionnel·les en charge du travail abortif [4], autrefois réservé aux médecins depuis la loi Veil.

1.8. IMG : l’importance des centres de diagnostic prénatal

En 2023, 8 400 interruptions médicales de grossesse ont été réalisées, soit près de 5 pour 10 000 femmes âgées de 15 à 49 ans, un nombre relativement stable au cours des 4 dernières années. Sur la période 2021-2023, les taux d’IMG varient entre les départements de réalisation (Figure A3a de l'annexe en ligne).

Sur la période 2021-2023, 77 % de l’ensemble des IMG ont été réalisées dans les 38 départements dotés d’au moins un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN), puisqu’un·e médecin de l’équipe en charge d’étudier les demandes doit en être membre (soit une concentration bien supérieure à celle observée pour les naissances et pour les IVG). En 2023, près de 6 départements sur 10 étaient dépourvus de ces centres – dont Mayotte, la Guadeloupe, la Guyane et la Corse. La concentration de la pratique des IMG dans les départements dotés de CPDPN ne signifie cependant pas qu’il n’y a pas d’accès dans ceux qui en sont dépourvus comme le montrent les taux d’IMG par département de résidence des femmes (Figure 5). Les variations départementales – qui vont au-delà de la structure par âge des femmes⁵ et de la fréquence des grossesses –, suggèrent des inégalités dans la prise en charge avec notamment des distances plus ou moins longues à parcourir pour avorter, donc une facilité d’accès variable.

***

Cinquante ans après la loi Veil, les modalités de recours à l’IVG ont changé : la méthode médicamenteuse est devenue largement majoritaire ainsi que la prise en charge des IVG hors établissement de santé, qui a particulièrement crû depuis la crise sanitaire. Le cadre légal français de l’avortement permet une pluralité de lieux, de professionnel·les et de méthodes selon le motif (médical ou non) et la durée de grossesse. Cette pluralité de l’offre est toutefois hétérogène sur le territoire, contraignant les modalités, les conditions et, par extension, la possibilité de choisir la manière d’interrompre une grossesse. Dans un contexte où le droit et l'accès à l'avortement reculent dans de nombreux pays, l’inscription de la « liberté garantie à la femme » de recourir à l’IVG dans la Constitution en 2024 revêt assurément une forte portée symbolique. Cependant, le flou de la notion de « liberté garantie » et la responsabilité laissée au législateur d’en établir les conditions ne permettent de garantir ni le contenu de la loi et ni son effectivité sur le terrain [6]. Au-delà du cadre légal, les modalités d’accès peuvent être contraintes par d’autres facteurs comme les difficultés d’approvisionnement en comprimés abortifs, la clause de conscience des praticien·nes, etc. L’accès peut à l’inverse être facilité par un maillage large et pérenne de l’offre abortive, par une bonne articulation entre l’hôpital et les autres acteurs, et une garantie de choix de la méthode⁶.